Gesellschaft: in: Vermittler Nr.: Sparte/Vertrag Nr.*: Anrede: Herr Frau Vorname*: Nachname*: Strasse*: Hausnummer*: PLZ*: Ort*: Telefon: Fax: E-Mail*: Allgemeine Angaben Schadentag/-ort*: Art der Beschädigung*: Schadenhergang (bitte ausführliche Schilderung)*: Geschädigter bzw. Anspruchsteller*: Wen trifft ein Verschulden?*: Schadenhöhe: (ca. Kaufpreis bei Erwerb)*: Wann und Wo erworben?*: Weitere Hinweise: Besteht für den Geschädigten/Anspruchsteller Vorsteuerabzug?* ja nein Sonstiges: * Bitte füllen Sie diese Felder aus.